認知症

認知症とは

認知症とは元々正常であった脳の機能（複雑性注意、実行機能、学習、記憶、知覚－運動、社会的認知）が何らかの原因によって機能が低下し、日常生活に支障が出ている状態をさします。認知症にはいくつかの種類があり経過は様々ですが、多くの認知症の方は脳の機能の低下に伴い、見たり聞いたりしたことを忘れてしまったり、物事を順序だてて段取りよく進めることができなくなったりします。そのためこれまで行ってきたような家事や趣味を行えなくなったりします。

現在の日本は65歳以上の高齢者の割合は29.1％（2022年）と世界一の長寿国となっています。加齢は認知機能低下に影響を与える一番の危険因子であり、高齢化とともに認知症の患者さんは年々増加しています。2025年には認知症の患者さんは700万人を超えると推測されています。じつに高齢者の5人に一人が認知症という試算になります。
このように認知症は誰もが関わる可能性のある身近な疾患になっているといえます。国や自治体も認知症予防、認知症支援、介護者支援等、様々な政策や取り組みを実施しています。

認知症は病態や治療など様々な研究が目まぐるしく進展している分野でもあります。新しい治療薬である疾患修飾薬がアメリカで条件付き認可されたというニュースをお聞きになられた方もいらっしゃるのではないでしょうか。
このような治療薬の研究も進んでおりますが、認知症の方の支援は「通院していたら大丈夫」「薬を使ったら大丈夫」という単純なものではありません。認知症の方が住み慣れた地域で社会とつながりをもち、安心して暮らすことが治療につながる疾患です。
発症予防、発症初期、増悪期、中期、人生の最終段階とそれぞれの時期に応じて最もふさわしい環境で医療や介護が連携してご本人やご家族をともに支援することが大切だと考えます。

認知症の原因

認知症は大きく分けると神経変性疾患による認知症、脳血管性認知症、その他の認知症があります。

神経変性疾患による認知症

アルツハイマー型認知症

認知症全体の約65％を占めており、最も頻度の高い認知症です。アルツハイマー型認知症の原因は神経細胞の内外にタウたんぱくやアミロイドβと呼ばれる異常なたんぱく質が蓄積することが原因です。

レビー小体型認知症

脳の広範囲にわたりレビー小体と呼ばれる異常なたんぱく質が蓄積することが原因です。

前頭側頭型認知症

明確な原因はわかっていません。しかしタウやTDP-43と呼ばれる異常なたんぱく質が関わっていることがわかっています。

脳血管性認知症

脳梗塞や脳出血などの脳血管障害が原因となります。脳血管障害に様々なタイプがあり、そのタイプにより症状の出方も異なります。脳血管障害を発症する度に認知症の症状が悪化する傾向がありますので、高血圧や糖尿病、心疾患、喫煙など脳血管障害の危険因子をコントロールすることが大切です。

その他の認知症

その他には甲状腺機能低下症、ビタミンB1欠乏によるもの、アルコールの影響によるもの、頭部外傷によるものなど様々な原因があります。特発性正常圧水頭症や転倒を繰り返していた方でおこる慢性硬膜下血種などでは脳外科での外科的な治療が必要となります。

認知症の症状ー総論

認知症で障害されやすい神経認知領域に6つの領域があり、その領域の障害による症状と行動・心理症状（BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementiaの略）があります。

障害されやすい6つの神経認知領域

複雑性注意

注意には一定時間の注意を維持すること、複数の刺激の中から重要な物を選び出すこと、同じ時間内に2つの仕事に対応すること、雑音を遮断して必要な情報に集中することなど様々な注意力があります。軽度の障害の場合、今までできていたことに時間や労力がかかるようになったりします。徐々に進行すると、一つ一つの理解は可能でも、複数名での会話が困難になったり、テレビのついた部屋で会話をすることが難しくなったりします。

実行機能

実行機能とは目的を達成するために計画を立てて、それに基づいて行動をする能力のことです。特に家庭における家事の多くは複数のことを臨機応変に行う必要がありますので、実行機能が障害されると、これまでできていた家事がスムーズにできなくなり、複雑な作業を要する料理などの家事を敬遠するようにになったりします。

学習と記憶

初めに最近の出来事を思い出すことに苦労するようになります。そのためカレンダーやメモをするようになります。その後、カレンダーやメモがあっても思い出すことが困難になります。進行すると同じ話の繰り返しが増えたり、買い物で同じものを繰り返し購入することがでてきます。

言語

アルツハイマー型認知症では喚語困難と呼ばれる、必要な時に必要な言葉が円滑に出てこなくなり、指示語が多い会話となります。また顔なじみの人の名前を呼ぶことを避けたり助詞の文法的な誤りがでてくることもあります。前頭側頭型認知症では失語症という特徴的な言語の障害を初期から認めることがあります。

知覚－運動

視覚でとらえた物を理解し、それに基づいて行動する能力です。これらが障害されると距離感がつかめなくなり小さな段差に躓いたり、新しい場所で迷子になったりします。車の運転では駐車が下手になって気づかれることがあります。進行すると通い慣れた道での迷子、使い慣れた道具の使用が困難となったりします。また薄暗くなる夕方頃には視覚から得られる情報が減少することで混乱が強くなりやすいです。

社会的認知

周囲の人の表情や態度から気持ちを想像したり、人に共感を示したりする能力をさします。この能力は周囲の人との人間関係を円滑に進めるために必要となります。社会的認知が障害されると、相手の表情をよむ能力が低下したり、相手に共感する姿勢を示すことが減少していきます。重度になると社会的な常識や配慮を欠いた行動をしばしば認めるようになります。前頭側頭型認知症では早期から社会的認知が障害されやすいという特徴があります。

行動・心理症状

行動・心理症状とは、記憶障害などの上記の症状が増悪していくなかで、身体的要因や環境要因などが影響して出現する症状です。幻覚や妄想、アパシー（無気力や無関心になること）、うつ状態、焦燥（イライラして落ち着かないこと）、興奮、介護への抵抗、攻撃性、異食など様々な症状があります。
軽度認知機能障害（MCI）の時に抑うつが見られることもあります。またアルツハイマー型認知症では経過の中で80％ほどの方に行動・心理症状が出現します。アルツハイマー型認知症では物とられ妄想が多くみられます。この妄想に基づいて多動や攻撃性が出てくることもあります。行動・心理症状は上記の6つの神経認知領域の障害と同等かそれ以上に苦痛を伴い、医療がより必要となることが多いです。

認知症の症状ー各論

それぞれの認知症には特徴的な症状があります。

アルツハイマー型認知症

多くの方が記憶障害から症状が始まります。注意障害や実行機能の障害を伴うことが多いです。趣味が楽しめなくなったり家事がおろそかになったりします。症状はゆっくりと進み、中期頃になると家電の使い方がわからなくなったり、セルフケアが不十分になったりします。時に被害妄想などのBPSDを伴うことがあります。社会的認知は経過の後半まで保たれることが多いです。

レビー小体型認知症

初期の頃にレム睡眠行動障害と呼ばれる睡眠中に大声を出したり暴れたりする行動を認める症状が出ることがあります。またうつ病が先行することもあります。
特徴的な症状としては「子供が家に遊びにきている」「知らない人がいてる」など実際には見えないものが生々しく見える幻視があります。その他にはパーキンソニズムが出たり一日のうちや日による認知機能の変動が大きいといった症状もあります。

前頭側頭型認知症

初期には記憶障害があまり目立たず無気力やアパシーといった症状が出現します。進行とともに元々穏やかだった方が周囲に対して無関心になり共感性を示さなくなるなど性格変化が出てくることがあります。しばしば問題となるのは脱抑制的な行動で万引など社会的に不適切な行動に繋がります。

認知症の治療方法

認知症の治療は認知症の方がその人らしく暮らせるように支援することです。
認知機能の向上やBPSDの軽減のために抗認知症薬などの薬物療法を実施しますが、生活障害を改善するためには環境調整やリハビリテーションが大切です。

診断がついたら

生活の質（QOL）を高めるように、社会資源の利用を勧めます。ご本人とご家族に疾患について知っていただく心理教育を行いながら、これまで過ごしてきた職場や集まりなどのコミュニティとの関りを維持できるよう支援します。発症初期、増悪期、中期、後期とそれぞれの時期に応じて最もふさわしい環境で医療や介護が連携してご本人やご家族ともに支援する環境やネットワークを設定します。

認知機能障害に対する薬物療法

アルツハイマー型認知症は3種類のコリンエステラーゼ阻害薬と1種類のNMDA受容体拮抗薬の使用が推奨されています。コリンエステラーゼ阻害薬は認知症の初期から内服可能で、記憶や他の認知機能の改善、生活機能上の改善、行動・精神症状を減少させる効果が期待できます。NMDA受容体拮抗薬にはメマンチンという薬が発売されています。この薬は中期以降で適応となります。コリンエステラーゼ阻害薬と比較し、精神症状に対して効果を期待できます。

行動・心理症状（BPSD）に対する治療

BPSDには様々な症状がありますが、身体要因や環境要因が影響していることがあるため症状の背景を適切にアセスメントし、支援者で共有するなどの必要に応じた対策を行います。それでもBPSDが改善しない時には症状に応じた薬物療法を実施します。向精神薬や漢方薬を使用します。高齢の方は副作用が出やすいため、環境調整等の非薬物療法で改善が困難な場合に薬物療法を実施します。